Bonjour !

Afin de vous proposer une expérience optimale du Rest and Restore Protocol™, nous vous invitons à remplir ce formulaire de consentement.

Merci !

Consentement RRP

Nom

Prénom

Nom de famille

E-mail

Adresse

Adresse 1

Adresse 2

Ville

Région/Province

Code postal

Pays

Veuillez répondre par "oui" ou "non" à chacune des affirmations suivantes.

Je comprends que le Rest and Restore Protocol a fait l'objet d'une étude pilote au cours de laquelle les participant.e.s ont rapporté des améliorations concernant les manifestations psycho-physiologiques associées à l'anxiété, le SSPT, la dépression et l'insomnie, mais reste encore au stade expérimental et qu'il est possible que je puisse ressentir des effets désagréables à ce jour encore non rapportés par d'autres utilisateurs et utilisatrices.

Je certifie être en capacité financière de réserver au minimum une session individuelle de suivi par semaine avec Coralie Gueneau tout au long du RRP.

Je comprends qu'en aucun cas Coralie Gueneau ne promet ou garantit un quelconque résultat.

Je comprends que le RRP ne constitue en aucun cas un traitement d'une affection spécifique.

Je comprends que le non-respect des recommendations fournies par Coralie Gueneau pourrait entraîner une dysrégulation émotionnelle et/ou comportementale importante.

Je comprends que Coralie Gueneau peut à tout moment décider de suspendre mon accès au RRP dans le cas du non-respect de ses recommendations et des éléments consentis dans le présent formulaire.

Je certifie avoir fourni à Coralie Gueneau l'ensemble des informations concernant mon état de santé passé et actuel.

Je certifie que je ne souffre actuellement pas d'acouphènes.

Je certifie avoir lu et m'engage à respecter les recommendations transmises dans le Guide Pratique du RRP mis à ma disposition par Coralie Gueneau.

Je m'engage à respecter le plan d'écoute recommandé et éventuellement réajusté par Coralie Gueneau par mail tout au long du RRP.

Je m'engage à réserver une Session Individuelle avec Coralie Gueneau à une fréquence minimale d'une fois par semaine pendant toute la durée du protocole, ou à toute autre fréquence explicitement convenue ensemble par mail, hors périodes d'indisponibilité respectives.

Je m'engage à suspendre l'écoute du RRP en cas de dysrégulation émotionnelle et/ou comportementale importante et en avertir immédiatement Coralie Gueneau par mail à coralie@coraliegueneau.com .

Je m'engage à communiquer à Coralie Gueneau toute question ou préoccupation en lien avec le protocole avant, pendant et après le RRP.

Veuillez maintenant lire et réécrire ci-dessous l'ensemble de la phrase suivante:

"Je comprends qu'en appuyant sur le bouton "Envoyer", je certifie comme exactes toutes les réponses fournies aux questions de ce formulaire, en comprends les implications et m'engage à les honorer."

Date

AAAA

Bonjour !

Coralie Gueneau, SEP